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基本チェックリストについて


基本チェックリストってなんだろう？
  基本チェックリストは、現在のお体の状態をチェックし、生活機能に問題がないかどうかを早期に発見するための25項目の日常生活に関する質問です。この他に介護予防教室参加希望の有無や現病歴などについてもお伺いします。
   
基本チェックリストの対象者は？
  対象者は、要支援または要介護認定を受けていない65歳以上の方です。
   
基本チェックリストはどうやって受けるの？
  対象者の方に郵送でお送りしますので、記入後、同封の返信用封筒で返送してください。
   
基本チェックリストを受けたらどうなるの？
  基本チェックリストの結果、生活機能が低下していて、介護状態になるリスクが高いと判断された方は、二次予防事業の対象者として介護予防教室に参加することができます(基本チェックリストの結果は郵送でお返しします)。
   
基本チェックリストの内容
  基本チェックリストは25項目の日常生活に関する質問です。“はい"または“いいえ"のどちらかをお答えください。あまり難しく考えず、お気軽にご回答ください。

まず、基本チェックリストを印刷して回答に○をつけてみましょう。基本チェックリストは下のリンクテキストをクリックし、ダウンロードしてください。 基本チェックリスト内容
　 質問項目 回答
1 バスや電車で１人で外出していますか はい いいえ「いいえ」が該当項目
2 日用品の買物をしていますか はい いいえ「いいえ」が該当項目
3 預貯金の出し入れをしていますか はい いいえ「いいえ」が該当項目
4 友人の家を訪ねていますか はい いいえ「いいえ」が該当項目
5 家族や友人の相談にのっていますか はい いいえ「いいえ」が該当項目
6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか はい いいえ「いいえ」が該当項目
7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか はい いいえ「いいえ」が該当項目
8 １５分位続けて歩いていますか はい いいえ「いいえ」が該当項目
9 この１年間に転んだことがありますか はい「はい」が該当項目 いいえ
10 転倒に対する不安は大きいですか はい「はい」が該当項目 いいえ
11 ６ヵ月間で２～３kg以上の体重減少がありましたか はい「はい」が該当項目 いいえ
12 身長　　 　　ｃｍ　　　体重 　　　　　ｋｇ　（ＢＭＩ＝ 　　　　　　）（注）
13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか はい「はい」が該当項目 いいえ
14 お茶や汁物等でむせることがありますか はい「はい」が該当項目 いいえ
15 口の渇きが気になりますか はい「はい」が該当項目 いいえ
16 週に１回以上は外出していますか はい いいえ「いいえ」が該当項目
17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか はい「はい」が該当項目 いいえ
18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか はい「はい」が該当項目 いいえ
19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか はい いいえ「いいえ」が該当項目
20 今日が何月何日かわからない時がありますか はい「はい」が該当項目 いいえ
21 （ここ２週間）毎日の生活に充実感がない はい「はい」が該当項目 いいえ
22 （ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった はい「はい」が該当項目 いいえ
23 （ここ２週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる はい「はい」が該当項目 いいえ
24 （ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない はい「はい」が該当項目 いいえ
25 （ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする はい「はい」が該当項目 いいえ
(注)BMI=体重(Kg)÷身長(m)÷身長(m)

・ №1～№20の質問で該当項目の部分に○が10個以上ついた方
・ №6～№10の質問で該当項目の部分に○が3個以上ついた方
・ №11で『はい』に○がつき、№12のBMI(体重(Kg)÷身長(m)÷身長(m))が18.5未満だった方
・ №13～№15の質問で該当項目の部分に○が2個以上ついた方

上記のうち、1つでも当てはまるものがあれば、生活機能が低下していて、介護状態になるリスクが高い二次予防事業の対象者に判断される可能性があります。

※健康長寿ネットでは、画面に従って基本チェックリストを実施することができます。『介護予防のための生活機能チェック』をクリックし、現在の生活機能をチェックしてみましょう。
 
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お問い合わせ 　 いきいき高齢課　電話0283-20-3021
ikiikikourei@city.sano.lg.jp
　
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