新型コロナワクチン接種券申請フォーム（18歳～64歳の基礎疾患等を有する方）

本申請用フォームについて

本申請フォームは、

オミクロン株対応ワクチンの接種を1回受けている18歳から64歳の方で、

のいずれかに該当する場合に、接種券の発行申請を行うためのフォームです。

下記の注意点をよくご確認いただき、フォームに必要事項を入力してください。

申請に関する注意点

  • 17歳以下の方は別に申請フォームがあります。65歳以上の方は接種時期に自動的に接種券が発送されますので、本申請は必要ありません。
  • 65歳以上の方で接種券が届かない、届いた接種券を紛失した等の場合は、佐野市新型コロナワクチンコールセンター（028-614-7209）へご連絡ください。
  • 申請は「佐野市民限定」となります。住民票が佐野市外の方は、住民票所在自治体のホームページ等をご覧ください。
  • 基礎疾患に該当するかどうか不明な場合は、かかりつけの医師にご相談ください。
  • 申請にあたり、診断書等の提出は不要ですが、接種前の予診において、申請内容と実際の症状等が異なる場合は、接種を受けられない場合があります。
  • 前回の接種を海外で受けている場合は本フォームでは申請できません（海外での接種証明書等の提出が必要になります）。詳しくは下記のホームページをご覧ください。

佐野市ホームページ（他の市区町村から転入された方、海外から転入された（海外で接種を受けた）方へ）

新型コロナワクチン接種券申請フォーム（18歳～64歳の基礎疾患等を有する方）の表組みです。
接種券の発行を希望する方の氏名
（例：佐野 太郎）
(入力必須)
氏名のふりがな
（例：さの たろう）
(入力必須)
生年月日
西暦で入力してください（例：1990/1/1）。
(入力必須)
郵便番号
（例：327-8501）
(入力必須)
住所
アパート等の場合は部屋番号まで入力してください（例：高砂町1 佐野アパート201）。
(入力必須)
コロナワクチンの接種回数
今までに受けたコロナワクチン接種回数を選択してください（カッコ内は次回の接種回数）。
(入力必須)
接種券を申請する理由
(入力必須)
基礎疾患の内容について
基礎疾患の内容について下記のいずれかを選択してください。 (注意)「重い精神疾患や知的障害」は、精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持している、又は自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する、療育手帳を所持している場合が該当します。
(入力必須)
（代理申請の場合のみ入力）代理申請者について
本人が申請する場合は空欄にしてください。 （接種を希望する方の代理で申請を行う場合は、代理申請者の氏名と被接種者との関係を記載ください（例：親 佐野 次郎））。
電話番号
ハイフン不要です（例：09012345678） (注意)申請内容に不明点がある場合は、お電話にてご連絡をさせていただく場合があります。代理申請の場合は、連絡が取りやすい方の電話番号を記入してください。
(入力必須)
前回接種時の状況（接種当時の住民票所在地）
前回接種時点の住民票所在地について、下記から選択してください。 (注意)海外で接種を受けた場合は証明書の提出が必要になるため、本フォームでは申請できません。
(入力必須)