新型コロナワクチン接種券申請フォーム(64歳以下の医療従事者、高齢者施設・障がい者施設等の従事者)

本申請フォームについて

本申請フォームは、

オミクロン株対応ワクチンの接種を1回受けている64歳以下の方で、

  • 医療従事者
  • 高齢者施設障がい者施設等の従事者

に該当する場合に、接種券の発行申請を行うためのフォームです。

下記の注意点をよくご確認いただき、フォームに必要事項を入力してください。

申請に関する注意点

  • オミクロン株対応ワクチンの接種を1回受けている65歳以上の方は、接種時期に自動的に接種券が発送されますので、本申請は必要ありません
  • 65歳以上の方で接種券が届かない、届いた接種券を紛失した等の場合は、佐野市新型コロナワクチンコールセンター(028-614-7209)へご連絡ください。
  • 申請は「佐野市民限定」となります。住民票が佐野市外の方は、住民票所在自治体のホームページ等をご覧ください。
  • 前回の接種を海外で受けている場合は本フォームでは申請できません(海外での接種証明書等の提出が必要になります)。詳しくは下記のホームページをご覧ください。

佐野市ホームページ(他の市区町村から転入された方、海外から転入された(海外で接種を受けた)方へ)

新型コロナワクチン接種券申請フォーム(64歳以下の医療従事者、高齢者施設・障がい者施設等の従事者)の表組みです。
接種券の発行を希望する方の氏名
(例:佐野 太郎)
(入力必須)
氏名のふりがな
(例:さの たろう)
(入力必須)
生年月日
西暦で入力してください(例:1990/1/1)。
(入力必須)
郵便番号
(例:327-8501)
(入力必須)
住所
アパート等の場合は部屋番号まで記入してください(例:高砂町1 佐野アパート201)。
(入力必須)
コロナワクチンの接種回数
今までに受けたコロナワクチンの接種回数を選択してください(カッコ内は次回の接種回数)。
(入力必須)



職種分類
(入力必須)
所属団体名
所属している医療機関名・施設名を記入してください。
(入力必須)
(代理申請の場合のみ記入)代理申請者について
本人が申請する場合は空欄にしてください。 (接種を希望する方の代理で申請を行う場合は、代理申請者の氏名と被接種者の関係を記載ください(例:○○病院事務担当 栃木太郎))。
電話番号
ハイフン不要です(例:09012345678) (注意)申請内容に不明点がある場合は、お電話にてご連絡をさせていただく場合があります。代理申請の場合は、連絡が取りやすい方の電話番号を記入してください。
(入力必須)
前回接種時の状況(接種当時の住民票所在地)
前回接種時点の住民票所在地について、下記から選択してください。 (注意)海外で接種を受けた場合は証明書の提出が必要になるため、本フォームでは申請できません。
(入力必須)