新型コロナワクチン接種券申請フォーム（5歳～17歳の基礎疾患等を有する方）

本申請用フォームについて

本申請フォームは、

オミクロン株対応ワクチンの接種を1回接種済みの5歳から17歳の方で、

• 基礎疾患を有する（該当する基礎疾患はこちら）(PDFファイル:1.3MB)
• BMIが30を超えている
• 新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた

のいずれかに該当する場合に、接種券の発行申請を行うためのフォームです。

下記の注意点をよくご確認いただき、フォームに必要事項を入力してください。

申請に関する注意点

• 18歳～64歳の方は別に申請フォームがあります。65歳以上の方は接種時期に自動的に接種券が発送されますので、本申請は必要ありません。
• 申請は「佐野市民限定」となります。住民票が佐野市外の方は、住民票所在自治体のホームページ等をご覧ください。
• 基礎疾患に該当するかどうか不明な場合は、かかりつけの医師にご相談ください。
• 申請にあたり、診断書等の提出は不要ですが、接種前の予診において、申請内容と実際の症状等が異なる場合は、接種を受けられない場合があります。
• 前回の接種を海外で受けている場合は本フォームでは申請できません（海外での接種証明書等の提出が必要になります）。詳しくは、下記のホームページをご覧ください。

佐野市ホームページ（他の市区町村から転入された方、海外から転入された（海外で接種を受けた）方へ）