新型コロナワクチン接種券申請フォーム（5歳～17歳の基礎疾患等を有する方）

本申請用フォームについて

本申請フォームは、

オミクロン株対応ワクチンの接種を1回接種済みの5歳から17歳の方で、

のいずれかに該当する場合に、接種券の発行申請を行うためのフォームです。

下記の注意点をよくご確認いただき、フォームに必要事項を入力してください。

申請に関する注意点

  • 18歳～64歳の方は別に申請フォームがあります。65歳以上の方は接種時期に自動的に接種券が発送されますので、本申請は必要ありません。
  • 申請は「佐野市民限定」となります。住民票が佐野市外の方は、住民票所在自治体のホームページ等をご覧ください。
  • 基礎疾患に該当するかどうか不明な場合は、かかりつけの医師にご相談ください。
  • 申請にあたり、診断書等の提出は不要ですが、接種前の予診において、申請内容と実際の症状等が異なる場合は、接種を受けられない場合があります。
  • 前回の接種を海外で受けている場合は本フォームでは申請できません（海外での接種証明書等の提出が必要になります）。詳しくは、下記のホームページをご覧ください。

佐野市ホームページ（他の市区町村から転入された方、海外から転入された（海外で接種を受けた）方へ）

新型コロナワクチン接種券申請フォーム（5歳～17歳の基礎疾患等を有する方）の表組みです。
接種券の発行を希望する方の氏名
（例：佐野 太郎）
(入力必須)
氏名のふりがな
（例：さの たろう）
(入力必須)
生年月日
西暦で記入してください。（例：1990/1/1）
(入力必須)
郵便番号
（例：327-8501）
(入力必須)
住所
アパート等の場合は部屋番号まで入力してください（例：高砂町1 佐野アパート201）。
(入力必須)
コロナワクチンの接種回数
今までに受けたコロナワクチンの接種回数を選択してください（カッコ内は次回の接種回数）。
(入力必須)
接種券を申請する理由
(入力必須)
基礎疾患の内容について
基礎疾患の内容について下記のいずれかを選択してください。
(入力必須)
（代理申請の場合のみ記入）代理申請者について
本人が申請する場合は空欄にしてください。 （ 接種を希望する方の代理で申請を行う場合は、代理申請者の氏名と被接種者との関係を記載ください（例：親 佐野 次郎））。
電話番号
ハイフン不要です（例：09012345678） (注意)申請内容に不明点がある場合は、お電話にてご連絡をさせていただく場合があります。代理申請の場合は、連絡が取りやすい方の電話番号を記入してください。
(入力必須)
前回接種の状況（接種当時の住民票所在地）
前回接種時点の住民票所在地について、下記から選択してください。 (注意)海外で接種を受けた場合は証明書の提出が必要になるため、本フォームでは申請できません。。
(入力必須)