たぬまふるさと館利用許可申請書
年　　月　　日　　
　佐野市長　金子　裕　様	
申請者	
住　　所　　　　　　　　
団 体 名　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　　　　　　　　　　）	
　次のとおり展示室を利用したいので申請します。	
利用日時	
　　　年　　　月　　　日(　　　)　　　午　　　時から
　　　年　　　月　　　日(　　　)　　　午　　　時まで	
利用目的	　	
利用人員	　	
利用する附属設備	　
パネル（　　枚）椅子（　　脚）テーブル（　　脚）	
免除を受けようとする理由	　	
備考	・準　　備　　　月　　日（　　）午　　　時　　　分
～午　　　時　　　分
・一般公開　　　月　　日（　　）午　　　時　　　分
～　　月　　日（　　）午　　　時　　　分