チャイルドシート貸出申請書
年　　月　　日　

　佐野市長　様
申請人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　チャイルドシートの貸出しを受けたいので、次のとおり申請します。
貸　出
理　由		
貸　出
期　間	　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
使　用
自動車	登録番号
（ナンバー）		
	車　　名		
安　全
点　検
項　目	(1)　取扱説明書及び必要な備品はそろっているか・・・・・・□
(2)　本体にひび割れ、曲損、変色等の異常はないか・・・・・□
(3)　シートベルト通し部分に損傷又は変色はないか・・・・・□
(4)　ねじ止め部分に欠損又はがたつきはないか・・・・・・・□
(5)　可動部分は、正常に動くか・・・・・・・・・・・・・・□
(6)　可動部分は、正常に固定できるか・・・・・・・・・・・□
(7)　チャイルドシートのベルトは、正常に作動するか・・・・□
(8)　チャイルドシートのベルトに損傷又はほつれはないか
・・・・・・・・□
(9)　インパクトシールドのフックは、正常に固定し、又は解離するか・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・□
(10)　シートの感触に異常はないか ・・・・・・・・・・・・□
(11)　シートが清浄化されているか ・・・・・・・・・・・・□	
備　考	※1世帯につき年度内1回までの貸出しになりますのでご了承ください。	
チャイルドシート管理番号（※市が記載）		
備考　運転免許証の提示をお願いします。
　　　　申請のとおりチャイルドシートを貸し出します。

　　　　　　年　　月　　日
佐野市長　　金　子　　裕　 印