様式第１号（要綱第７条関係）

まちなか空き店舗活用出店促進奨励金交付申請書
年　　月　　日　
　佐野市長　様

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び
代表者の氏名　　　　
　　　　　
　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおりまちなか空き店舗活用出店促進奨励金の交付を受けたいので申請します。
交付申請額	円　　　　　　　　　　	
宣誓・同意
内容	
私は、佐野市まちなか空き店舗活用出店促進奨励金の交付を申請するにあたり、
①	当該店舗にて開店から２年以上の事業活動を行うことを誓います。
②	私のすべての市税の納付状況を閲覧・確認することに同意します。　
氏名又は名称及び代表者の氏名（署名または記名押印）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
	
添付書類		

様式第２号（要綱第７条関係）

事業計画書

区分	内容	
店舗の名称	　	
経営する業種		
出店予定日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
店舗の所在地	　	
店舗の面積	　　　　　　　　　　m2	
 空き店舗になった時期・申込日までの期間	　　　　　年　　　　月から　　　　　　月間	
申請者の生年月日又は法人の設立年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
店舗経験の有無	　有　・　無
※有の場合、従前の業種　　：　　　　　　　　　　業
　　　　　　閉店した時期　：　　　　　　年　　　月	

様式第３号（要綱第７条関係）

収支予算書

　1　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	摘要	
自己資金	　	　	
借入金	　	　	
市交付金	　	　	
その他	　	　	
合計	　	　	

　2　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	摘要	
　	　	　	
合計	　	　	

※出店にかかる費用などを記載してください。

様式第４号（要綱第８条関係）

まちなか空き店舗活用出店促進奨励金交付決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

佐野市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったまちなか空き店舗活用出店促進奨励金の交付について、次のとおり決定したので通知します。
交付金額	円　　　　　　　　　　	
交付条件	　	

様式第５号（要綱第８条関係）

まちなか空き店舗活用出店促進奨励金交付申請棄却通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

佐野市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったまちなか空き店舗活用出店促進奨励金の交付について、次の理由により交付しないことと決定したので通知します。

　理由

様式第６号（要綱第９条関係）

まちなか空き店舗活用出店促進奨励金交付変更申請書
年　　月　　日　
　佐野市長　様

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び
代表者の氏名　　　
　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　　号で交付の決定を受けたまちなか空き店舗活用出店促進奨励金について、次のとおり変更したいので申請します。
交付決定額	円　　　　　　　　　　	
交付変更申請額	円　　　　　　　　　　	
差引増減額	円　　　　　　　　　　	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更理由	　	
添付書類	　	

様式第７号（要綱第９条関係）

まちなか空き店舗活用出店促進奨励金交付変更決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

佐野市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったまちなか空き店舗活用出店促進奨励金の変更について、次のとおり決定したので通知します。
交付決定額	円　　　　　　　　　　	
交付変更決定額	円　　　　　　　　　　	
差引増減額	円　　　　　　　　　　	
承認内容	変更前	変更後	
	　	　	

様式第７号の２（要綱第９条関係）

まちなか空き店舗活用出店促進奨励金内容変更承認通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

佐野市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったまちなか空き店舗活用出店促進奨励金の変更について、次のとおり承認します。
承認内容	変更前	変更後	
	　	　	

様式第８号（要綱第９条関係）

まちなか空き店舗活用出店促進奨励金交付変更不承認通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

佐野市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったまちなか空き店舗活用出店促進奨励金の変更について、次の理由により不承認としたので通知します。

　理由

様式第９号（要綱第９条関係）

まちなか空き店舗活用出店中止届出書
　佐野市長　様

届出者　住所又は所在地　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び代表者の氏名　　　
　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　　号で交付の決定を受けたまちなか空き店舗活用出店促進奨励金を次の理由により中止するので届け出ます。

理由

様式第１０号（要綱第１０条関係）

まちなか空き店舗活用出店実績報告書
年　　月　　日　

　佐野市長　様

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び
代表者の氏名　　　
　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　まちなか空き店舗を活用した出店が完了したので、次のとおりその実績を報告します。
交付決定額	円　　　　　　　　　　	
添付書類	(1)　事業実績書
(2)　収支決算書	

様式第１１号（要綱第１０条関係）

事業実績書

区分	内容	
店舗の名称	　	
経営する業種		
出店日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
店舗の所在地	　	
店舗の面積	　m2	
添付書類		

様式第１２号（要綱第１０条関係）

収支決算書

　1　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	決算額	摘要	
自己資金	　	　	
借入金	　	　	
市交付金	　	　	
その他	　	　	
合計	　	　	

　2　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	決算額	摘要	
　	　	　	
合計	　	　	

※出店に要した費用などを記載してください。

様式第１３号（要綱第１１条関係）

まちなか空き店舗活用出店促進奨励金額確定通知書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

佐野市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　号で交付の決定(変更の決定)をしたまちなか空き店舗活用出店促進奨励金の額を　　　　　　　　　　円に確定します。

様式第１４号（要綱第１２条関係）

まちなか空き店舗活用出店促進奨励金交付請求書
年　　月　　日　

　佐野市長　様

請求者　住所又は所在地　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　
㊞
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　第　　　号で交付の決定(変更の決定)を受けたまちなか空き店舗活用出店促進奨励金の交付を次のとおり請求します。
交付(変更)決定額	円　　　　　　	
振込先	金融機関名	銀行・信用金庫
農協・労働金庫	
	店名等	本店・支店・出張所	
	口座種別	普通・当座	口座番号	　	
	フリガナ
口座名義人	　	
添付書類	(1)まちなか空き店舗活用出店促進奨励金交付決定通知書の写し
(2)まちなか空き店舗活用出店促進奨励金交付変更決定通知書の写し