様式第１号（要綱第７条関係）

まちなか活性化事業補助金交付申請書
年　　月　　日　
　佐野市長　様

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び代表者の氏名　　　
　　　（署名または記名押印）　　

　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおりまちなか活性化事業補助金の交付を受けたいので申請します。
補助対象事業の名称		
交付申請額	円　　　　　　　　　　	
市税の納付状況の確認同意	　私のすべての市税の納付状況を閲覧・確認することに

同意します　　　・　　　　同意しません

※同意しない場合、納税証明書を添付し、課税状況をご説明ください。	
宣誓	私は、佐野市まちなか活性化事業補助金の交付を申請するにあたり、
当該店舗にて開店（令和　　年　　月　　日開店予定）から２年以上の事業活動を行うことを誓います。	
添付書類		

様式第２号（要綱第７条関係）

事業計画書
(空き店舗等活用にぎわい創出事業用)
区分	内容	
店舗の名称	　	
店舗の所在地	　	
店舗の面積	　　　　　　　　　　m2	
 空き店舗になった時期・申込日までの期間	　　　　　年　　　　月から　　　　　　月間	
出店予定日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
店舗の経営者等	(住所)
(名称)
(氏名又は代表者名)

(店舗経験の有無)　　　有　・　無
※有の場合、従前の業種
　　　　　　閉店した時期　　　年　　　月	
経営する業種等	　小売業　・　飲食業　・　サービス業

コワーキングスペース　・　その他（　　　　　　　　　）	

様式第３号（要綱第７条関係）

収支予算書
（対象期間）　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日
　1　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	摘要	
自己資金	　	　	
借入金	　	　	
市補助金	　	　	
その他	　	　	
合計	　	　	

　2　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	摘要	
　	　	　	
合計	　	　	

様式第４号（要綱第８条関係）

まちなか活性化事業補助金交付決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

佐野市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったまちなか活性化事業補助金の交付について、次のとおり決定したので通知します。
補助対象事業の名称	　	
交付金額	円　　　　　　　　　　	
交付条件	　	

様式第５号（要綱第８条関係）

まちなか活性化事業補助金不交付決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

佐野市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったまちなか活性化事業補助金の交付について、次の理由により交付しないことと決定したので通知します。

1　補助対象事業の名称
2　理由

様式第６号（要綱第９条関係）

まちなか活性化事業補助金交付変更申請書
年　　月　　日　
　佐野市長　様

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び代表者の氏名　　　
　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付の決定を受けたまちなか活性化事業補助金について、次のとおり変更したいので申請します。
補助対象事業の名称	　	
交付決定額	円　　　　　　　　　　	
交付変更申請額	円　　　　　　　　　　	
変更内容	変更前	変更後	
	　	　	
変更理由	　	
添付書類	　	

様式第７号（要綱第９条関係）

まちなか活性化事業補助金交付変更決定通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

佐野市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったまちなか活性化事業補助金の変更について、次のとおり決定したので通知します。
補助対象事業の名称	　	
交付決定額	円　　　　　　　　　　	
交付変更決定額	円　　　　　　　　　　	
差引増減額	円　　　　　　　　　　	
承認内容	変更前	変更後	
	　	　	

様式第７号の２（要綱第９条関係）

まちなか活性化事業補助金内容変更承認通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

佐野市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったまちなか活性化事業補助金の変更について、次のとおり承認します。
補助対象事業の名称	　	
承認内容	変更前	変更後	
	　	　	

様式第８号（要綱第９条関係）

まちなか活性化事業補助金交付変更不承認通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

佐野市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあったまちなか活性化事業補助金の変更について、次の理由により不承認としたので通知します。

1　補助対象事業の名称
2　理由

様式第９号（要綱第９条関係）

まちなか活性化事業中止届出書
　佐野市長　様

届出者　住所又は所在地　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び代表者の氏名　　　
　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付の決定を受けたまちなか活性化事業補助金に係る空き店舗活用にぎわい創出事業を次の理由により中止するので届け出ます。

理由

様式第１０号（要綱第１０条関係）

まちなか活性化事業実績報告書
年　　月　　日　

　佐野市長　様

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び代表者の氏名　　　
　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　空き店舗等活用にぎわい創出事業が完了したので、次のとおりその実績を報告します。
交付決定額	円　　　　　　　　　　	
添付書類	(1)　事業実績書
(2)　収支決算書	

様式第１１号（要綱第１０条関係）

事業実績書
(空き店舗等活用にぎわい創出事業用)
区分	内容	
店舗の名称	　	
店舗の所在地	　	
業種		
店舗の経営者等	(住所)
(名称)
(氏名又は代表者名)
	
出店日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
補助事業期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
来店者数

（補助事業期間内）	補助事業期間内合計　　　　人（内訳合計と一致すること）

（内訳）
　　4月　　　　人　   5月　　　　人　  6月　　　　人
　　7月　　　　人　   8月　　　　人  　9月　　　　人
　 10月　　　　人　  11月　　　　人   12月　　　　人
　　1月　　　　人　   2月　　　　人  　3月　　　　人	
まちなか活性化に関する

取組み	（名称/実施期日/取組み内容/結果等）	
添付書類		

様式第１２号（要綱第１０条関係）

収支決算書
（対象期間）　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日

　1　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	決算額	摘要	
自己資金	　	　	
借入金	　	　	
市補助金	　	　	
その他	　	　	
合計	　	　	

　2　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	決算額	摘要	
　	　	　	
合計	　	　	

様式第１３号（要綱第１１条関係）

まちなか活性化事業補助金額確定通知書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

佐野市長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付の決定(変更の決定)をしたまちなか活性化事業補助金の額を　　　　　　　　　　円に確定します。

補助対象事業の名称

様式第１４号（要綱第１２条関係）

まちなか活性化事業補助金交付請求書
年　　月　　日　

　佐野市長　様

請求者　住所又は所在地　　　　　　　　　　

氏名又は名称及び代表者の氏名　　　
　
電話　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で交付の決定(変更の決定)を受けたまちなか活性化事業補助金の交付を次のとおり請求します。
補助対象事業の名称	　	
交付(変更)決定額	円　　　　　　	
既交付額	円　　　　　　	
今回交付請求額	円　　　　　　	
未交付額	円　　　　　　	
振込先	金融機関名	銀行・信用金庫
農協・労働金庫	
	店名等	本店・支店・出張所	
	口座種別	普通・当座	口座番号	　	
	フリガナ
口座名義人	　	
添付書類	(1)　まちなか活性化事業補助金交付決定通知書の写し
(2)　まちなか活性化事業補助金交付変更決定通知書の写し