□　新設
□　改造
□　撤去	給水装置工事申込書	□　臨時用  　　
□　一般用  　　
□　臨時用から一般用	

申請者記入欄	　	水道局記入欄	
設置場所	佐野市		町名コード	　	
年　　　月　　　日
佐野市水道事業　管理者　様		受付日	年　　　月　　　日　	
		新設設計書No.	　	
(所有者)	住所
電話
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印		改造設計書No.	　	
			(原票　No.)	　	
			撤去設計書No.	　	
　給水装置工事を行いたいので、ご承認願います。
　なお、給水装置工事については、佐野市水道事業給水条例及び同施行規程等を遵守します。		　	金額	納付書No.	領収印	
		設計審査手数料	円	　	　	
		竣工検査手数料	円	　	　	
本工事の申込みに異議がないので承諾します。	分水承諾者	住所
電話
氏名　　　　　　　　　　印		加入金	円	　	　	
				その他料金	円	　	　	
				設計承認日	年　　　月　　　日　	
	土地所有者	住所
電話
氏名　　　　　　　　　　印		課長	係長	審査	受付	
				　	　	　	　	
	建物所有者	住所
電話
氏名　　　　　　　　　　印		量水器出庫日	年　　　月　　　日　	
				量水器番号	φ　　　　　　mm	No.	
				口径変更	φ	
	埋設承諾者	住所
電話
氏名　　　　　　　　　　印		使用者番号	―	
				完了届日	年　　　月　　　日　	
				竣工検査日	年　　　月　　　日　	
　		課長	係長	検査	
事業者記入欄					
		　	　	　	
事業者名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
住所
電話					
		所有者変更	年
月　日	住所	　	
				氏名	　	
			年
月　日	住所	　	
				氏名	　	
主任技術者　　　　　　　　　　　　　　　印		追加事項記入欄	
		　	
量水器口径	φ　　　　　　　　　mm			
			　	
貯水槽	有効容量　　　　　　m3		　	
道路占用	あり	なし