新型コロナワクチン4回目接種券申請フォーム(18歳~59歳の基礎疾患を有する方等専用)

4回目接種券申請用フォームについて

基礎疾患を有する18歳から59歳の方の新型コロナワクチン4回目接種券は、申請に基づき発行します。

下記のフォームに必要事項を入力してください。

申請に関する注意点

  • 住民票が佐野市外の方は、住民票所在自治体のホームページ等をご覧ください。
  • 60歳以上で、3回目接種を受けている市民の方は、4回目接種を受けられるようになる時期(3回目接種から5か月経過後すぐ)に、4回目の接種券を送付いたします(4回目接種について)。
  • 60歳以上の方で接種券が届かない、4回目接種券を紛失した等の場合は、佐野市新型コロナワクチンコールセンター(028-614-7209)へご連絡ください。
  • 本年度、新たに60歳になる方は、3回目接種から5か月経過後、60歳を迎えた時点で4回目の接種券を送付します。
  • 海外で1,2,3回目接種を受けている場合は、接種証明書の提出が必要となります(本申請フォームにて申請はできません)。詳細はこちら(他の市区町村から転入された方、海外から転入された方へ)のページをご覧ください。
  • 基礎疾患に該当するかどうか不明な場合は、かかりつけの医師にご相談ください。
  • 申請にあたり、診断書等の提出は不要ですが、接種前の予診において、申請内容と実際の症状等が異なる場合は、接種を受けられない場合があります。
新型コロナワクチン4回目接種券申請フォーム(18歳~59歳の基礎疾患を有する方等専用)の表組みです。
接種券の発行を希望する方の氏名
姓と名の間にスペースを入れてください。(例:佐野 太郎)
(入力必須)
名字(ふりがな)
名字のふりがなをひらがなでご入力ください。(例:さの)
(入力必須)
名前(ふりがな)
名前のふりがなをひらがなで入力してください。(例:たろう)
(入力必須)
生年月日
西暦で入力してください。(例:1990/1/1)
(入力必須)
郵便番号
ハイフンなしの半角数字7桁で入力してください
(入力必須)
住所
町名から入力してください。アパート等の場合は部屋番号まで入力してください。
(入力必須)
連絡先(代理申請の場合のみ記入)
接種を希望する方の代理で申請を行う場合は、代理申請者の氏名を記載ください。 電話番号、メールアドレス欄には代理の方の電話番号、アドレスを入力してください。
電話番号
ハイフン不要です。
(入力必須)
メールアドレス
メールアドレスの入力は必須ではありません。メールアドレスの記載が無い場合は、申請受付完了メールが送付されません。 ※メールの受信設定によっては、申請受付完了メールが送付されません。ご注意ください。
確認のため、再度入力してください。
4回目接種の対象者となる理由
(入力必須)



基礎疾患の内容について
「18歳から59歳であるが、基礎疾患があり、通院または入院している」を理由に申請を行う場合、基礎疾患の内容について下記のいずれかを選択してください(※精神障害者保健福祉手帳又は療育手帳を所持している方は、通院、入院をしていない場合も、基礎疾患のある方に該当します)。














3回目接種の状況(接種当時の住民票所在地)
3回目接種時の住民票所在地について、下記から選択してください。 ※ 海外で接種を受けた場合は証明書の提出が必要になります(本フォームでは申請できません)。
(入力必須)