国民健康保険/高額療養費の支給

同じ月に支払った医療費の自己負担額が自己負担限度額を超えると、その超えた分が「高額療養費」として、申請によりあとから支給されます。

(注意)対象の世帯には、診療月の約2か月後に、市から申請のご案内をお送りしますので、申請をしてください。

自己負担限度額は、年齢や所得に応じて異なります。また、診療月から過去12か月間に高額療養費の該当となった回数が1回目から3回目までと、4回目以降(多数回該当)で異なる場合があります。

令和8年8月より年単位の上限額が導入されました。月ごとの自己負担額が積みあがっても、年間の上限額に達した後は、それ以上の医療費の支払いは不要となります。

*旧ただし書き所得…総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額となります。所得の申告がない世帯は、区分アとみなされます。

*エ 210万円以下の世帯…86万円未満に該当することが確認できた方は、年間の上限額41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いとなります。

*オ 住民税非課税世帯…世帯主(擬制世帯主を含む)および世帯の国保被保険者全員が住民税非課税の世帯

自己負担額の計算の仕方

• 月の1日から末日まで、診療月ごとに計算します。
• 2つ以上の医療機関等を受診した場合は、別々に計算します。
• 同じ医療機関の場合でも入院と外来は別々に計算します。また、医科と歯科も別々に計算します。
• 入院時の食事代や差額ベッド料などの保険適用外のものは、計算の対象になりません。

*一般…課税所得28万円未満区分に該当することが確認できた方は、年間上限41万円を適用し、令和9年8月以降に償還払いとなります。

所得に応じて自己負担限度額が異なります。

• 現役並み所得者…同じ世帯に課税所得が145万円以上の70歳以上（後期高齢者医療制度の加入者は除く）の人がいる世帯に属する人
• 低所得者2.…世帯主（擬制世帯主も含む）および国保被保険者全員が住民税非課税の世帯に属する人
• 低所得者1.…世帯主（擬制世帯主も含む）および国保被保険者全員が住民税非課税で、かつ世帯全員の各所得が0円となる世帯に属する人（公的年金収入のみで、その受給額が826,500円以下の人）

自己負担額の計算の仕方

• 月の1日から末日まで、診療月ごとに計算します。
• 外来は個人ごとで合算し、入院を含む自己負担額は世帯ごとで合算します。
• 医科、歯科、調剤の区別はなく、少額の自己負担額も合算します。
• 入院時の食事代や差額ベッド料などの保険適用外のものは、計算の対象になりません。

75歳到達月の自己負担限度額

月の途中(1日が誕生日の方は除く)で75歳の誕生日を迎えて後期高齢者医療制度に加入した場合、国保と後期高齢者医療制度の自己負担限度額がそれぞれ2分の1となります。

社会保険、国保組合等の被保険者が後期高齢者医療制度に加入したことによって、その被扶養者が国保に加入した場合、自己負担限度額はそれぞれ2分の1となります。ただし、後期高齢者医療制度に加入した方の75歳の誕生月のみが対象となります。

手続の方法

高額療養費の対象となる世帯には、診療月の約2か月後に、市から申請のご案内をお送りしますので、申請をしてください。

(注意1)診療月の翌月1日から2年を過ぎますと時効となり、申請ができなくなりますのでご注意ください。
(注意2)還付金詐欺が多発しています。詐欺にご注意ください。

申請窓口

• 医療保険課(佐野市役所1階)
• 田沼行政センター
• 葛生行政センター
• 各支所

持参するもの

• 市からの案内通知
• 対象者の資格確認書または資格情報のお知らせ
• 医療機関等で支払った領収書
• 世帯主名義の普通預金通帳
• 窓口に来る方の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など）
• 世帯主および対象者のマイナンバーが確認できる書類
  (マイナンバーカード、または通知カード)

医療費が高額になりそうなときは「限度額適用認定証等」の手続を

国民健康保険限度額適用認定証等

あらかじめ申請をして交付を受けた「限度額適用認定証」もしくは「限度額適用・標準負担額減額認定証」を、資格確認書とともに医療機関等の窓口に提示することで、同じ月の同じ医療機関等での自己負担額を、高額療養費の自己負担限度額までに抑えることができます。

注意点

• この認定証の交付については、あらかじめ申請が必要です。（マイナ保険証を利用する場合は認定証等が無くても、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。(注意)一部例外あり 詳しくは医療保険課までお問い合わせください）
• 限度額の適用は申請月の1日からとなり、申請月より前にさかのぼっては適用されません。
• 通常、有効期限は7月31日となりますので、8月以降も認定証が必要な場合は、8月中に更新の手続きをしてください。
• 資格確認書（特別療養）または資格情報のお知らせ（特別療養）の交付を受けている方には、認定証を交付することができません。

認定証の適用区分

高額療養費の区分を参照

住民税非課税世帯の入院時の食事代

住民税非課税世帯(適用区分「オ」または「低所得者1・2」)に該当する方は、入院時の食事代が減額される「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付しますので、あらかじめ申請をしてください。
また、すでに「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されている方でも、過去12か月間で入院日数が91日以上ある場合は、「長期入院該当」の申請をすることで、認定証が「長期入院該当」に切り替わりますので、「長期入院該当」の申請をしてください。
詳しくは、「入院時の食事代」のページをご覧ください。

申請に必要なもの

• 対象者の資格確認書または資格情報のお知らせ
• 窓口に来る方の本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)
• 世帯主および対象者のマイナンバーが確認できる書類
  (マイナンバーカード、または通知カード)
• 委任状(別世帯の代理人が申請する場合のみ必要)

申請窓口

• 医療保険課(佐野市役所1階)
• 田沼行政センター
• 葛生行政センター
• 各支所

書類ダウンロード

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDFファイル:138.2KB)

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（記入例）(PDFファイル:171.3KB)

委任状(PDFファイル:77KB)

限度額適用認定証等を返さなければならない場合

• 国保を脱退したとき(新たに加入した保険者で改めて手続きが必要です。)
• 後期高齢者医療制度に加入したとき(市の窓口で改めて手続きが必要な場合があります。)
• 住所や世帯構成、課税状況の変更に伴い、適用区分等が変更になったとき
• 有効期限を過ぎたとき

高額医療・高額介護合算制度

世帯内の国保の被保険者全員が、1年間(毎年8月～翌年7月末)にお支払いされた医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、下記の基準額を超えると、その超えた分が「高額介護合算療養費」および「高額医療合算介護サービス費」として、申請によりあとから支給されます。

(注意1)対象の世帯には、毎年3月頃、市から申請のご案内をお送りしますので、申請をしてください。
(注意2)どちらかの保険の自己負担額が0円の場合、または超えた金額が500円未満の場合は支給されません。
(注意3)医療保険の合算対象となる自己負担額は、高額療養費の自己負担額と同様となります。

70歳以上75歳未満(後期高齢者医療制度の加入者は除く)

70歳未満の方がいる世帯

特定疾病療養受療証

高額な治療を長期間継続して行う必要がある下記の特定疾病に該当する方は、申請によって交付される「特定疾病療養受療証」を、医療機関等の窓口に提出することで、毎月の自己負担額を10,000円までに抑えることができます。
ただし、70歳未満の人工透析が必要な慢性腎不全の上位所得者は自己負担限度額が20,000円となります。

• 先天性血液凝固因子障害の一部
• 人工透析が必要な慢性腎不全
• 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症