書類ダウンロード（高齢者・障がい者・介護）

高齢福祉

高齢者福祉タクシー・生活路線バス運賃助成利用者証・高齢者はり・きゅう・マッサージ券交付申請書 (PDFファイル: 168.3KB)

高齢者福祉タクシー・生活路線バス運賃助成利用者証・高齢者はりきゅうマッサージ券交付申請書 (Wordファイル: 58.0KB)

在宅福祉サービス利用に関する所得調査等の同意書 (PDFファイル: 7.2KB)

高齢者緊急通報装置貸与申請書 (Wordファイル: 38.5KB)

高齢者緊急通報装置貸与申請書 (PDFファイル: 106.2KB)

高齢者緊急通報装置貸与事業協力員同意書 (Wordファイル: 34.5KB)

高齢者緊急通報装置貸与事業協力員同意書 (PDFファイル: 84.1KB)

高齢者緊急通報装置貸与事業連絡先同意書 (Wordファイル: 31.5KB)

高齢者緊急通報装置貸与事業連絡先同意書 (PDFファイル: 71.9KB)

高齢者緊急通報装置返還・撤去届 (Wordファイル: 32.5KB)

高齢者緊急通報装置返還・撤去届 (PDFファイル: 51.5KB)

在宅介護者介護手当 申請時必要なもの (PDFファイル: 205.4KB)

在宅介護者介護手当 申請書 (Wordファイル: 19.6KB)

在宅介護者介護手当 申請書 (PDFファイル: 258.2KB)

在宅介護者介護手当 同意書 (Wordファイル: 20.8KB)

在宅介護者介護手当 同意書 (PDFファイル: 131.3KB)

在宅介護者介護手当 申立書 (Wordファイル: 29.0KB)

在宅介護者介護手当 申立書 (PDFファイル: 57.0KB)

高齢者乳酸飲料愛のひと声事業支給申請書 (PDFファイル: 121.3KB)

高齢者乳酸飲料愛のひと声事業支給申請書 (Wordファイル: 17.6KB)

高齢者紙おむつ券申請書 (Wordファイル: 17.5KB)

高齢者紙おむつ券申請書 (PDFファイル: 94.4KB)

高齢者紙おむつ券同意書 (Excelファイル: 16.0KB)

高齢者紙おむつ券同意書 (PDFファイル: 86.0KB)

高齢者火災警報器給付申請書 (PDFファイル: 14.6KB)

高齢者火災警報器給付申請書 (Wordファイル: 35.5KB)

高齢者外出支援利用登録申請書 (PDFファイル: 193.6KB)

高齢者外出支援利用登録申請書 (Wordファイル: 41.0KB)

高齢者軽度生活援助券交付申請書 (PDFファイル: 158.6KB)

高齢者軽度生活援助券交付申請書 (Wordファイル: 42.5KB)

障がい

重度心身障がい者医療費受給資格者証交付申請書 (PDFファイル: 152.4KB)

重度心身障がい者医療費受給資格者証交付申請書 (Wordファイル: 52.0KB)

重度心身障がい者医療費助成申請書 (PDFファイル: 187.1KB)

重度心身障がい者医療費助成申請書 (Wordファイル: 65.5KB)

小児慢性特定疾病児日常生活用具給付申請書 (PDFファイル: 118.2KB)

小児慢性特定疾病児日常生活用具給付申請書 (Wordファイル: 48.0KB)

手話通訳者・要約筆記者派遣申請書 (PDFファイル: 39.1KB)

手話通訳者・要約筆記者派遣申請書 (Wordファイル: 11.4KB)

手話通訳・要約筆記実施報告書 (PDFファイル: 39.3KB)

手話通訳・要約筆記実施報告書 (Wordファイル: 11.7KB)

手話通訳者等養成講習受講補助金交付申請書 (PDFファイル: 57.7KB)

手話通訳者等養成講習受講補助金交付申請書 (Wordファイル: 12.5KB)

精神障がい者福祉手当診断証明書 (PDFファイル: 9.5KB)

精神障がい者福祉手当診断証明書 (Wordファイル: 33.5KB)

障がい者福祉タクシー利用券交付申請書 (PDFファイル: 34.3KB)

障がい者福祉タクシー利用券交付申請書 (Wordファイル: 21.5KB)

障害福祉サービス費等過誤申立書 (PDFファイル: 44.2KB)

障害福祉サービス費等過誤申立書 (Excelファイル: 61.0KB)

指定特定相談支援事業者の業務管理体制の整備に関する事項の届出書 (PDFファイル: 166.6KB)

指定特定相談支援事業者の業務管理体制の整備に関する事項の届出書 (Wordファイル: 52.0KB)

指定特定相談支援事業者の業務管理体制の整備に関する届出事項の変更の届出書 (PDFファイル: 88.1KB)

指定特定相談支援事業者の業務管理体制の整備に関する届出事項の変更の届出書 (Wordファイル: 34.0KB)

指定障害児相談支援事業者の業務管理体制の整備に関する事項の届出書 (PDFファイル: 172.4KB)

指定障害児相談支援事業者の業務管理体制の整備に関する事項の届出書 (Wordファイル: 53.5KB)

指定障害児相談支援事業者の業務管理体制の整備に関する届出事項の変更の届出書 (PDFファイル: 88.7KB)

指定障害児相談支援事業者の業務管理体制の整備に関する届出事項の変更の届出書 (Wordファイル: 34.0KB)

補装具業者登録申請書 (PDFファイル: 40.9KB)

補装具業者登録申請書 (Wordファイル: 11.2KB)

補装具業者登録変更届出書 (PDFファイル: 35.3KB)

補装具業者登録変更届出書 (Wordファイル: 10.1KB)

補装具業者事業廃止(休止・再開)届出書 (PDFファイル: 23.5KB)

補装具業者事業廃止(休止・再開)届出書 (Wordファイル: 9.1KB)

代理受領に係る補装具費支払請求書兼委任状 (PDFファイル: 33.5KB)

代理受領に係る補装具費支払請求書兼委任状 (Wordファイル: 10.5KB)

介護

介護保険要介護認定・要支援認定申請書 (PDFファイル: 133.3KB)

介護保険被保険者証紛失届出書 (PDFファイル: 47.0KB)

要介護認定等申請取り下げ書 (PDFファイル: 46.8KB)

介護保険認定情報提供申請書 (PDFファイル: 13.3KB)

介護保険認定情報提供申請書 (Wordファイル: 41.0KB)

障害者控除対象者認定書交付申請書 (PDFファイル: 29.6KB)

所得申告参考資料(介護保険料・後期高齢者医療保険料)申請書兼同意書 (PDFファイル: 88.2KB)

所得申告参考資料(介護保険料・後期高齢者医療保険料)申請書兼同意書 (Wordファイル: 33.5KB)

被保険者証等再交付申請書(認定申請時を除く) (PDFファイル: 134.5KB)

委任状(被保険者証等の再交付) (PDFファイル: 67.3KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 49.2KB)

小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 100.5KB)

介護予防小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 57.2KB)

看護小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 57.9KB)

居宅サービス計画自己作成届出書 (PDFファイル: 79.7KB)

介護給付費過誤申立書 (Excelファイル: 17.8KB)

住所地特例適用・変更・終了届 (Wordファイル: 17.1KB)

住所地特例入退所連絡票 (Wordファイル: 17.2KB)

入退所連絡票(市内) (Wordファイル: 15.8KB)

適用除外介護保険資格(取得・喪失)届 (Excelファイル: 18.1KB)

適用除外施設入退所連絡票 (Wordファイル: 16.0KB)

介護保険・後期高齢者医療制度関係書類送付先変更届兼委任状 (PDFファイル: 187.9KB)

介護保険・後期高齢者医療制度関係書類送付先変更中止届 (PDFファイル: 193.3KB)

事業者用

佐野市介護保険住宅改修の案内(請負業者向け) (PDFファイル: 192.3KB)

償還払いと受領委任払いについて (PDFファイル: 57.7KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用) (Wordファイル: 27.9KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用) (Wordファイル: 27.3KB)

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) (Wordファイル: 24.2KB)

介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) (Wordファイル: 24.4KB)

住宅改修が必要な理由 (Wordファイル: 29.1KB)

住宅改修承諾書(家族所有住宅用) (Wordファイル: 19.0KB)

住宅改修の承諾に関するお願い(賃貸住宅用) (Wordファイル: 20.1KB)

住宅改修見積書記載例 (Excelファイル: 16.4KB)

軽度者に対する福祉用具貸与申請書(要介護1) (Wordファイル: 16.1KB)

軽度者に対する福祉用具貸与申請書(要支援1,2) (Wordファイル: 17.4KB)

軽度者に対する福祉用具貸与報告届出書(車いす・移動用リフト用) (Wordファイル: 16.7KB)

福祉用具購入費支給(受領委任)制度取扱事業者登録届出書 (Wordファイル: 15.8KB)

福祉用具購入費支給(受領委任)制度確約書 (Wordファイル: 17.7KB)

住宅改修費支給(受領委任)制度取扱事業者登録届出書 (Wordファイル: 15.6KB)

住宅改修費支給(受領委任)制度確約書 (Wordファイル: 18.3KB)

介護保険事業者事故報告書 (Excelファイル: 47.1KB)

短期入所に係る承認申請書(認定期間の半数超) (Wordファイル: 24.3KB)

地域密着型サービス運営委員会

令和6年度地域密着型サービス運営委員会日程 (PDFファイル: 83.3KB)

総合事業

日常生活支援(高齢者配食支援事業)

令和6年度高齢者配食支援事業 委託事業者一覧 (PDFファイル: 84.8KB)

高齢者配食支援事業 利用申請書 (PDFファイル: 87.3KB)

高齢者配食支援事業 緊急連絡先同意書 (PDFファイル: 79.3KB)

高齢者配食支援事業 利用調査票 (PDFファイル: 221.0KB)

高齢者配食支援事業 変更申請書 (PDFファイル: 67.9KB)

高齢者配食支援事業 廃止届出書 (PDFファイル: 56.7KB)

高齢者配食支援事業 利用申請書 (Wordファイル: 17.9KB)

高齢者配食支援事業 緊急連絡先同意書 (Wordファイル: 16.6KB)

高齢者配食支援事業 利用調査票 (Wordファイル: 20.7KB)

高齢者配食支援事業 変更申請書 (Wordファイル: 18.2KB)

高齢者配食支援事業 廃止届出書 (Wordファイル: 17.8KB)

日常生活支援(徘徊高齢者等見守りシール交付事業)

徘徊高齢者等見守りシール交付事業利用申請書 (PDFファイル: 158.7KB)

徘徊高齢者等見守りシール交付事業利用申請書 (Wordファイル: 57.0KB)

誓約書 (PDFファイル: 53.2KB)

誓約書 (Wordファイル: 28.5KB)

徘徊高齢者等見守りシール交付事業申請事項変更・喪失届 (PDFファイル: 61.5KB)

徘徊高齢者等見守りシール交付事業申請事項変更・喪失届 (Wordファイル: 33.5KB)

事業対象者用

介護予防・生活支援サービス事業申請書 (PDFファイル: 123.9KB)

介護予防・生活支援サービス事業申請書 (Wordファイル: 43.0KB)

基本チェックリスト (PDFファイル: 125.7KB)

基本チェックリスト (Wordファイル: 55.0KB)

介護予防・生活支援サービス事業利用変更(中止・休止)届 (PDFファイル: 88.9KB)

介護予防・生活支援サービス事業利用変更(中止・休止)届 (Wordファイル: 31.5KB)

介護予防・生活支援サービス事業利用終了届 (PDFファイル: 93.4KB)

介護予防・生活支援サービス事業利用終了届 (Wordファイル: 31.0KB)

総合事業指定事業者一覧 (PDFファイル: 235.1KB)

事業者用(要支援1・2も含む)

介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 189.7KB)

介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 80.5KB)

要支援認定情報提供申請書 (PDFファイル: 109.9KB)

要支援認定情報提供申請書 (Excelファイル: 34.0KB)

基本チェックリスト (PDFファイル: 123.3KB)

基本チェックリスト (Wordファイル: 53.5KB)

利用者基本情報 (PDFファイル: 159.6KB)

利用者基本情報 (Wordファイル: 65.5KB)

介護予防サービス支援・介護予防ケアマネジメント計画書 (PDFファイル: 198.6KB)

介護予防サービス支援・介護予防ケアマネジメント計画書 (Excelファイル: 70.0KB)

介護予防支援・ケアマネジメント経過記録 (PDFファイル: 83.2KB)

介護予防支援・ケアマネジメント経過記録 (Excelファイル: 30.0KB)

介護予防支援・ケアマネジメント評価表 (PDFファイル: 47.5KB)

介護予防支援・ケアマネジメント評価表 (Excelファイル: 33.0KB)

委託料請求書（R0310～分請求用） (Excelファイル: 38.0KB)

委託料請求書（R0304～R0309分請求用） (Excelファイル: 38.0KB)

委託料請求書(R0110～R0303分請求用) (Excelファイル: 37.0KB)

委託料請求書(～R0109分請求用) (Excelファイル: 37.0KB)

介護予防支援・ケアマネジメント実績報告書 (PDFファイル: 135.0KB)

介護予防支援・ケアマネジメント実績報告書 (Excelファイル: 36.0KB)

介護予防ケアマネジメント計画書期間終了時の確認票 (PDFファイル: 171.0KB)

介護予防ケアマネジメント計画書期間終了時の確認票 (Wordファイル: 31.0KB)

介護予防ケアマネジメント業務の終了確認票 (PDFファイル: 170.2KB)

介護予防ケアマネジメント業務の終了確認票 (Wordファイル: 31.0KB)

栃木県国保連のサイト(別窓)

訪問介護事業所・通所介護事業所の指定（総合事業）

事業所指定に関する書類はこちら

介護支援ボランティアポイント事業

(様式第1号) 介護支援ボランティアポイント事業受入団体指定申請書 (PDFファイル: 95.5KB)

(様式第1号) 介護支援ボランティアポイント事業受入団体指定申請書 (Wordファイル: 35.0KB)

(様式第3号) 介護支援ボランティアポイント事業登録申請書 (PDFファイル: 45.4KB)

(様式第3号) 介護支援ボランティアポイント事業登録申請書 (Wordファイル: 13.7KB)

(様式第5号) 介護支援ボランティア活動記録簿 (PDFファイル: 88.3KB)

(様式第5号) 介護支援ボランティア活動記録簿 (Wordファイル: 50.0KB)

(様式第6号) 介護支援ボランティア活動記録詳細簿 (PDFファイル: 87.4KB)

(様式第6号) 介護支援ボランティア活動記録詳細簿 (Wordファイル: 44.5KB)

(様式第7号) 介護支援ボランティアポイント使用申請書 (PDFファイル: 45.5KB)

(様式第7号) 介護支援ボランティアポイント使用申請書 (Wordファイル: 31.5KB)

団体向け介護予防教室

令和6年度団体向け介護予防教室 申し込みの流れ (PDFファイル: 295.9KB)

令和6年度団体向け介護予防教室 講師一覧 (PDFファイル: 229.0KB)

団体向け介護予防教室申込書 (Wordファイル: 36.5KB)